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. (Fotos: ASCOM)
Confira o artigo do advogado e assessor jurídico da Crescentis
O direito da pessoa com Transtorno do Espectro Autista ao tratamento multidisciplinar, contínuo e conforme prescrição está consolidado — na Lei 12.764/2012, nas normas da ANS e na jurisprudência. Não é isso que está em discussão. O que merece atenção é outra coisa: com que base se decide o que é tratamento, e onde ele deve ser prestado.
Convém dizer de saída que o quadro não é uniforme. Há decisões em sentidos distintos, e boa parte delas depende do que foi efetivamente provado em cada processo. Ainda assim, é possível identificar um eixo comum nas decisões mais recentes — e esse eixo não está no processo judicial, mas na rede assistencial.
Primeiro: a decisão tende a exigir base técnica
Medicina baseada em evidências, no autismo, não é uma exigência formal. É o que distingue uma intervenção terapêutica de uma expectativa.
O TEA é uma condição heterogênea. Duas crianças com o mesmo diagnóstico podem ter necessidades bastante distintas, e a mesma criança muda ao longo do desenvolvimento. Daí a importância de conduzir um tratamento longo de modo verificável: objetivos definidos, linha de base registrada, instrumento de aferição aplicado com periodicidade e reavaliação capaz de indicar se a criança está evoluindo. Método que não permite essa verificação não se torna mais eficaz por ter nome próprio ou registro de marca — marca identifica sinal comercial e não atesta eficácia clínica.
O Judiciário vem incorporando esse critério pela via do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, o NatJus, que fornece ao magistrado parecer independente sobre o quadro clínico e sobre a eficácia do que se pede. Durante muito tempo esse apoio esteve concentrado nas ações contra o poder público e chegava pouco à saúde suplementar. Isso vem mudando.
Em maio deste ano, o Supremo Tribunal Federal cassou sentença proferida em Blumenau que havia condenado uma operadora a custear terapias não incorporadas ao rol da ANS. O juízo de origem julgou a causa antecipadamente, sem instrução probatória, apoiado essencialmente na prescrição da médica assistente. Faltava demonstrar que não havia alternativa terapêutica adequada já coberta e que o método pleiteado tinha eficácia respaldada por evidência de alto nível, com parecer técnico independente. O caso não era de TEA — tratava-se de outro transtorno do neurodesenvolvimento —, mas o critério vale para qualquer tratamento fora do rol.
Vale registrar o cuidado da decisão: ao cassar o ato, o relator determinou que o custeio fosse mantido por quarenta e cinco dias, para que o caso fosse reapreciado sem interromper o tratamento da criança. Rigor técnico não é sinônimo de negativa.
Segundo: a regra é a rede credenciada, com exceções bem definidas
Este é um ponto que a discussão pública costuma deixar de lado. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou, em 2020, que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é devido em hipóteses excepcionais — notadamente a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e a urgência ou emergência do procedimento.
A regra, portanto, é o atendimento na rede; o reembolso fora dela é a exceção, e exceção que precisa ser demonstrada.
O mesmo tribunal fixou o outro lado da equação, igualmente relevante: quando a operadora não garante atendimento no município de abrangência, o reembolso é devido — e integral, porque decorre de omissão dela. O ônus de indicar prestador habilitado é da operadora, não da família. Há precedentes em casos de TEA reconhecendo o reembolso integral precisamente pela insuficiência comprovada da rede credenciada.
São duas faces do mesmo raciocínio. O que costuma decidir o caso não é a tese de nenhuma das partes, e sim a existência, ou não, de rede qualificada e disponível.
Terceiro: o vínculo com o terapeuta tem sido afastado como fundamento
Em janeiro de 2025, o Tribunal de Justiça de Santa Catarina examinou um caso de TEA em que a família pedia custeio de tratamento fora da rede credenciada. O argumento era o do vínculo: a mudança de profissionais e de local poderia conduzir à regressão do tratamento, e a relação já construída com os terapeutas e com a clínica atenderia ao interesse do paciente.
O tribunal afastou as duas teses, porque a operadora demonstrou nos autos a existência de rede credenciada e de profissionais capacitados para realizar o procedimento. Comprovada a rede, entendeu-se afastada a obrigatoriedade de atendimento em clínica e por via particular — a criança poderia ser atendida na rede credenciada.
O ponto merece reflexão, porque o vínculo se tornou argumento recorrente nas petições iniciais. Ele descreve uma circunstância afetiva real, mas dificilmente pode operar como título oponível ao contrato: admiti-lo nesses termos significaria que iniciar tratamento em qualquer prestador bastaria para torná-lo prestador obrigatório por tempo indeterminado, o que esvaziaria a excepcionalidade fixada pelo STJ.
Há também uma consideração clínica. O acompanhamento de uma criança com autismo se estende por anos e atravessa mudanças que ninguém controla: troca de escola, mudança de cidade, alteração de plano, entrada e saída de profissionais da equipe. Um tratamento tão longo dificilmente se sustenta na permanência de um mesmo terapeuta ao longo de toda a trajetória. O que precisa ser permanente é o plano terapêutico — objetivos, linha de base, evolução e supervisão registrados de forma que outro profissional habilitado possa dar continuidade sem recomeçar do zero.
Um ruído que atrapalha o debate
Há, por fim, um fator que não pode ser ignorado, ainda que diga respeito a uma minoria. Investigações em curso em diferentes estados apuram cobrança de sessões não realizadas, superfaturamento de carga horária e pedidos de reembolso sem contrapartida assistencial. E há, associada a isso, uma litigância produzida em série, com petições padronizadas e laudos que indicam nominalmente um prestador ou um método.
A imensa maioria das famílias busca tratamento de boa-fé, e a imensa maioria dos prestadores trabalha com seriedade. O problema é que esses casos afetam todo o campo: a família honesta passa a enfrentar mais exigências em cada autorização, e a clínica que faz o trabalho certo acaba tendo de provar, a cada vez, que não é o que se noticia.
O que isso sugere na prática
Reunindo os fios: a evidência tende a ser exigida de forma técnica; o atendimento se dá na rede credenciada, com o reembolso como exceção; o vínculo pessoal não tem sido suficiente para deslocar essa lógica; e, quando a rede é insuficiente, a operadora responde — integralmente.
O eixo é sempre o mesmo: a qualidade e a suficiência da rede. É ela que sustenta a posição da operadora e é a ausência dela que sustenta a pretensão da família. Nenhuma tese jurídica supre serviço que não existe.
Rede qualificada, porém, não se constrói apenas por credenciamento. Constrói-se por um contrato de governança entre operadora e clínica. Governança, aqui, é algo bastante concreto: comitê conjunto e permanente que analisa o diagnóstico e valida o nível de suporte antes de fixar a carga horária; discussão de casos específicos, incluindo alta complexidade, estagnação clínica e alta terapêutica; auditoria de registro, aderência e comparecimento, com reavaliação periódica documentada em ata; e acordo prévio sobre capacidade de acolhimento, para que a transição de um prestador não interrompa o tratamento de ninguém.
Esse arranjo depende de a clínica ter sistema. Registro de sessão que identifica o profissional, o horário real de início e de fim e a evolução assinada. Plano terapêutico estruturado, com metas e instrumentos de aferição, e não campo livre de texto. Trilha de auditoria que não pode ser alterada depois. Indicadores compartilhados com a operadora em tempo real, e não relatório fechado no fim do mês. É o sistema que converte uma declaração de qualidade em fato verificável — e é ele que permite acolher, com segurança, a criança que precisa mudar de prestador.
Clínica que opera assim tende a não depender de decisão judicial para existir. Depende de contrato — e tem a ganhar quando os critérios de evidência e de rede se tornam mais claros, porque é aí que ela se distingue.
O debate sobre autismo na saúde suplementar costuma ser apresentado como um conflito entre famílias e operadoras. Talvez não seja. Seja, mais provavelmente, uma questão de distinguir quem trata de quem apenas fatura — e essa distinção interessa aos dois lados.
Marcio Cavenague é advogado especialista em judicialização da saúde, advogado do MSTA Advogados Associados e assessor jurídico da Crescentis.
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